* Imię i nazwisko:

* Specjalizacja:

* Adres do korespondencji (z nr kodu!):

* Tel/fax z nr kierunkowym
praca: dom: komórkowy:

* E-mail (koniecznie):

Zgłaszam udział w sympozjum i zamawiam następujące świadczenia:

Pakiet A - zakwaterowanie w pokoju 2 osobowym (cena na 1 osobę) Cena: 400 zł
Pakiet B - zakwaterowanie w pokoju 1 osobowym (cena na 1 osobę) Cena: 500 zł

Cena pakietu (A, B, C, D) dla jednej osoby obejmuje:
Udział w sesjach naukowych, noclegi, całodzienne pełne wyżywienie, udział w imprezie towarzyskiej.

W czasie trwania sympozjum proszę o zakwaterowanie w pokoju z:

(nazwisko i imię)

Zgłoszenia do dnia 05 września 2010 można dokonać:
Internetem (preferowane) przez wypełnienie formularza elektronicznego - formularz:
na www.polradiologia.org / kalendarium
lub faxem na nr 012 424 74 94

Osoby udzielające szczegółowych informacji: p. Jadwiga Drużkowska lub Małgorzata Tomera
- nr tel 012 424 77 61, e-mail: szkolenia_radiologia@su.krakow.pl

Liczba miejsc jest ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń.
Informacja o zamknięciu listy zostanie podana na stronie www.polradiologia.org
Po otrzymaniu zgłoszenia organizatorzy prześlą potwierdzenie i prośbę o wpłatę.

Jeżeli za udział będzie płacić instytucja prosimy o podanie danych do faktury

Nazwa Firmy:

Adres (z nr kodu!):

NIP:

Uwagi: