* Imię i nazwisko:

* Specjalizacja:

* Adres do korespondencji (z nr kodu!):

* Telefon praca

* Telefon komórkowy

* E-mail (koniecznie):

Jeżeli potrzebujecie państwo fakturę, prosimy o podanie następujących danych

Nabywca:

Adres (z nr kodu!):

NIP:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatorów Sympozjum - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883

Uwagi: