* Imię i nazwisko:

* specjalizacja:

* Numer prawa wykonywania zawodu

* Adres do korespondencji (z nr kodu!):

* Telefon praca

* Telefon komórkowy

* E-mail (koniecznie):

Jeżeli potrzebujecie państwo fakturę, prosimy o podanie następujących danych

Nabywca:

Adres (z nr kodu!):

NIP:

Po otrzymaniu zgłoszenia organizatorzy prześlą potwierdzenie i prośbę o wpłatę.

Uwagi: