* Imię i nazwisko:

* Specjalizacja:

* Miejsce pracy:

* Adres do korespondencji (z nr kodu!):

* Tel/fax z nr kierunkowym (najlepiej komórkowy):

* E-mail (koniecznie):

Prosze podać w którym kursie zamierzacie Państwo uczestniczyć w dniu 18 września (proszę zaznaczyć stawiając krzyżyk w odpowiednim miejscu)

Neuroimaging
Interventional Neuroradiology

Uwagi: