* Imię i nazwisko:

* specjalizacja:

w trakcie specjalizacji w zakresu radiologii i diagnostyki obrazowej (proszę podać
planowaną datę zakończenia specjalizacji)
radiologia
inna (proszę podać)

* Nazwa Zakładu Pracy

* Numer prawa wykonywania zawodu

* Adres do korespondencji (z nr kodu!):

* Telefon praca

* Telefon komórkowy

* E-mail (koniecznie):

Jeżeli potrzebujecie państwo fakturę, prosimy o podanie następujących danych

Nabywca:

Adres (z nr kodu!):

NIP:

Prosimy o podanie adresu na który należy wysłać fakturę - jeżeli adres jest inny niż adres oficjalnej siedziby firmy

Uwagi: