* Imię i nazwisko:

* Zawód: technik / inżynier / fizyk / radiolog … inny - proszę wpisać

* Nazwa zakładu pracy:

* Adres do korespondencji (z nr kodu!):

* Tel/fax z nr kierunkowym
praca: komórkowy:

* E-mail (koniecznie):

PROPOZYCJA TEMATU (TEMATÓW) SZKOLENIA NA KSR 2012

Jeżeli potrzebują Państwo fakturę, prosimy o wypełnienie poniższej tabeli:

Nazwa Firmy:

Adres (z nr kodu!):

NIP:

Uwagi: